编者按：近年来，白血病治疗领域经历了前所未有的变革。随着新型靶向治疗的崛起、基因组学研究的深入，以及预后评估与疾病监测技术的升级，曾经被视为“不治之症”的白血病，如今已逐步走向“可控、可愈”的新阶段。近期，American Journal of Hematology刊发由美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心Hagop Kantarjian等多位专家联合撰写的综述文章，系统总结了各类白血病的临床进展，清晰勾勒出当前白血病治疗的格局与未来方向。本文特整理核心要点，以飨读者。

1981年，当Hagop Kantarjian教授开始其肿瘤学培训时，白血病领域笼罩在深深的悲观之中。慢性髓系白血病（CML）患者依靠羟基脲或白消安维持，中位生存期仅3-4年；慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者接受苯丁酸氮芥治疗，中位生存期4-5年；急性白血病虽可通过强化化疗获得20%-30%的治愈率，但代价高昂，老年患者常因无法耐受而预后极差。彼时，除急性早幼粒细胞白血病（APL）外，绝大多数白血病5年生存率不足50%。

四十年后，这一惨淡图景已被彻底改写。随着对白血病基因组学异常与信号通路驱动机制的深入解析，以及靶向治疗与免疫治疗的系统突破，多个白血病亚型的长期生存率出现结构性跃升。毛细胞白血病（HCL）、核心结合因子AML（CBF-AML）、费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）、年轻B细胞ALL、CML和CLL等，已进入“高生存率”行列，5年生存率超过70%，部分达到90%。这种跨越式进展不仅改善了单一病种的结局，更促进了白血病治疗范式的转变。

分类重塑：从“急/慢性”到“预后良好/中等/不良”

长期以来，白血病主要依据自然病程（急性 vs. 慢性）及形态学特征进行划分。然而，在当代治疗条件下，这种分类方式已难以真实反映患者的预后和治疗潜力。相比之下，基于现代治疗背景下的潜在治愈率进行分层，更具现实意义。在2018年提出并随后更新的分层体系中，白血病被划分为三类：预后良好、预后中等和预后不良，其5年生存率分别对应>70%、40%-70%和<40%。截至目前，各分类包括的白血病类型如下：

• “预后良好”：HCL、CBF-AML、APL、Ph+ ALL、年轻B细胞ALL、CML以及CLL。

  
  

• “预后中等”：老年ALL患者和年轻AML患者（非APL、非CBF），排除一些不良亚型，如TP53突变AML、MECOM重排AML和从骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增殖性肿瘤（MPN）演变而来的治疗相关继发性AML（TS-AML）。

  
  

• “预后不良”：老年AML、具有不良或复杂核型的AML、MECOM重排AML、TP53突变AML和TS-AML。

  
  

“预后良好”白血病的治愈之路

01、CML的功能性治愈

CML的治疗是靶向治疗最成功的典范之一。其致病基因BCR::ABL1的发现，直接导致了首个BCR::ABL1 TKI伊马替尼的诞生，将CML从一种致命疾病转变为可管理的慢性病。如今，有多种TKI可用于治疗，患者通过每日服药并优化管理，可预期获得近乎正常的寿命。治疗目标不仅是生存，还包括追求“无治疗缓解”（TFR），即达到持续深度分子学缓解（DMR）后安全停药，实现“分子学治愈”。

MD安德森癌症中心的历史数据清晰地展示了这一演变：从过去的5年生存率仅35%、10年生存率9%，到2001-至今（TKI时代）的5年生存率97%、10年生存率95%。当前的研究重点在于探索如何提高TFR成功率，以及开发新一代TKI（如靶向ABL1肉豆蔻酰口袋的STAMP抑制剂）和BCR::ABL1降解剂。

图1.1965年至今MD安德森癌症中心治疗的CML患者的Kaplan-Meier生存曲线

02、CLL：从“不可治愈”到潜在可愈的认知颠覆

传统观点认为CLL不可治愈，但当前的治疗进展正在挑战这一观点。BTK抑制剂（如伊布替尼、阿可替尼）和BCL-2抑制剂（维奈克拉）的发现是核心突破。研究表明，伊布替尼联合维奈克拉的有限疗程（如2年）治疗，可使大多数患者达到深度微小残留病（MRD）阴性，并在停药后长期维持缓解。在MD安德森癌症中心的一项针对120例初治CLL患者的II期研究中，伊布替尼-维奈克拉方案取得了5年无进展生存率90.1%和5年总生存率95.6%的优异结果。甚至在高危的17p缺失/TP53突变患者中，该方案也显示出显著疗效。

随机III期FLAIR试验进一步证实，伊布替尼-维奈克拉方案优于持续伊布替尼单药或传统的FCR化疗免疫方案。这些数据强烈提示，CLL通过有限时间的靶向联合治疗，已具备功能性乃至分子学治愈的可能性。

03、Ph+ALL：最差者的逆袭

Ph+ ALL在2000年前是成人ALL中预后最差的亚型，5年生存率不足10%。其治疗转折点有两个：一是2000年起在化疗中加入BCR::ABL1 TKI；二是2017年后用贝林妥欧单抗替代强化疗。MD安德森癌症中心的研究轨迹清晰展示了这一进步：从1984-2000年（前TKI时代）的5年总生存率9%，到2001-2012年（伊马替尼/达沙替尼+化疗）的45%，再到2011-2019年（普纳替尼+化疗）的76%，最终在2018-2025年（普纳替尼+贝林妥欧单抗的无化疗/低化疗方案）达到83%。

图2. 1984年至今MD安德森癌症中心治疗的Ph+ ALL患者的Kaplan-Meier生存曲线

尽管Ph+ ALL的治疗模式正在迅速演进，但这一亚型的预后已从既往最差转变为当前较为有利的类型。主要采用非化疗方案（更强效TKIs加贝林妥欧单抗），仅对少数治疗后仍存在分子学残留的患者考虑HSCT。此外，类似CML的治疗模式，在持续5年分子学阴性（PCR与NGS-MRD）后尝试停用TKI具有潜在可行性，但目前证据仍属初步，尚待更长期随访验证。

04、其他预后良好白血病

HCL：克拉屈滨联合利妥昔单抗的序贯或同步方案，已使新诊断患者的10年无事件生存率达到95%，接近治愈。针对BRAF V600E突变的靶向治疗也为难治患者提供了新选择。

APL：全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂的非化疗方案已成为标准治疗，使APL成为治愈率最高的AML亚型之一，5年生存率达90%以上。正在开发口服砷剂，将使APL治疗更加便利。

CBF-AML：含大剂量阿糖胞苷的方案（如FLAG-IDA）联合吉妥珠单抗（GO），已将5年生存率提升至约75-80%。

“预后中等”白血病的治疗进展

01、老年ALL（>60岁）

传统强化疗对老年ALL患者效果差且毒性大。当前策略倾向于采用低强度化疗（如mini-hyper-CVD）联合免疫疗法（奥加伊妥珠单抗和/或贝林妥欧单抗）。MD安德森癌症中心的研究显示，这种联合方案将老年ALL的5年生存率从历史数据的约20%提高至50%。

02、年轻AML（<60岁）

“7+3”方案（阿糖胞苷+蒽环类药物）已沿用六十载，但疗效有限。当前的研究方向是将靶向药物整合到更高效的强化疗骨架中。例如，采用FLAG-IDA或CLIA方案联合维奈克拉，在年轻fit患者中取得了令人鼓舞的缓解率和生存率。在FLT3突变AML中，在化疗基础上加用FLT3抑制剂（如米哚妥林、奎扎替尼）并后续进行HSCT和维持治疗，已显著改善预后，使其向更有利的亚型转变。IDH1/2抑制剂与化疗的联合也在相应突变患者中显示出前景。未来挑战在于如何安全地组合多种靶向药物，并利用NGS-MRD监测指导治疗决策。

“预后不良”白血病的攻坚之战

尽管去甲基化药物（HMA，如阿扎胞苷、地西他滨）联合维奈克拉已成为老年/unfit AML的新标准，但长期疗效仍不理想。因此，研究重点转向在三药联合（HMA+维奈克拉+第三种靶向药）基础上的探索。例如：在IDH1/2突变AML中，HMA+维奈克拉+IDH抑制剂的三药联合方案显示了比双药方案更高的缓解率和生存率。在FLT3突变AML中，HMA+维奈克拉+FLT3抑制剂的三联疗法也取得了积极结果。

Menin抑制剂的出现为KMT2A重排和NPM1突变AML带来了新希望。尽管单药活性有限，但将其与HMA和/或维奈克拉联合的方案正在研究中，初步数据显示出更高的应答率。然而，对于TP53突变AML、MECOM重排AML等亚型，现有疗法的突破仍有限，生存率显著偏低，是未来新药研发和机制探索的重点领域。

总结与展望

过去十年，白血病治疗领域的进步超越了此前数十年的总和。治疗目标已从追求缓解转变为追求深度分子学缓解、有限疗程治疗和功能性治愈。未来方向包括：优化现有联合方案的疗程与顺序；开发新一代药物，如BTK降解剂、BCR::ABL1降解剂、更有效的双特异性抗体等；以及利用高灵敏度微小残留病监测指导治疗决策。尽管部分AML亚型仍面临挑战，但凭借现有的治疗武器库和不断涌现的创新，我们有理由乐观地相信，在可预见的未来，大多数白血病都将成为可治愈的疾病。

参考文献：

Kantarjian H, Chifotides HT, Haddad FG, Jabbour E, Jain N, Kadia T, Ravandi F, Welch MA, Wierda W, Freireich EJ. The Care and Cure of the Leukemias in 2026. Am J Hematol. 2026 Feb 27. doi: 10.1002/ajh.70247. Epub ahead of print. PMID: 41761287.